REINER BAHR: Elektiver Mutismus

Biographie und Therapie am Beispiel zweier Mädchen.
In: M. Grohnfeldt (ed.): Lebenslaufstudien und Sprachheilpädagogik. Dortmund 1996, 87-112. Die folgende Publikation wurde freundlich genehmigt durch: Verlag Modernes Lernen, Dortmund/Germany.

Fallballspiele: Annika

Biographie
Annika wurde 1986 als erstes von zwei Kindern geboren. Zeitpunkt und Geburtsverlauf werden von der Mutter als "normal" bezeichnet. Von der 28. Schwangerschaftswoche an hatte die Mutter hochdosiert ein wehenhemmendes Medikament genommen, von dem Annika heute noch Reste in sich habe. Sie befindet sich daher in einer heilpraktischen Behandlung, bei der versucht wird, diese Reste auszuleiten. Annikas Mutter bezeichnet sich selbst als schon immer schüchtern und ängstlich, auch ihre Schwester, Annikas Tante, sei immer sehr zurückhaltend gewesen.
Als Säugling habe Annika sehr oft geschrien und sich nicht beruhigen lassen. Sie wies jeden zurück, trank wenig und schlief viel. Da sie sich "immer über eine Seite drehte", erhielt sie im ersten Lebensjahr eine krankengymnastische Behandlung. Annikas Sprachentwicklung verlief strukturell normal, setzte jedoch verzögert, etwa mit 2 ½ Jahren, ein. Auffällig häufige oder besonders beachtenswerte Krankheiten habe sie aber nicht gehabt.
Die Versorgung des kleinen Mädchens lag überwiegend in den Händen der Mutter. Diese hatte ihre Arbeit aufgegeben, nachdem sie mit ihrem Mann elf Monate vor Annikas Geburt in ein relativ einsam gelegenes Haus gezogen war. Sie bedauert, daß sie niemanden dort kannte und bezeichnet sich als in dieser Zeit "auf sich allein gestellt". Im Jahre 1989 wurde Annikas Schwester, Karina, geboren. Annika habe immer etwas gewollt, wenn Karina gestillt wurde.
Im Kindergarten sagte Annika nie einen Ton und spielte zunächst nichts mit.
Später war sie auf Anfrage zum Mitspielen bereit. Da Annika auch sonst mit niemandem außerhalb des engsten Familienkreises sprach, wurde ihre Mutter zunehmend besorgter. Sie meinte immer, für Annika antworten zu müssen. Der Vater habe das alles nicht so mitbekommen, habe eher abgewiegelt, so daß die Mutter "manchmal ganz schön fertig" gewesen sei. Beide Eltern unternahmen in dieser Zeit Versuche, die Tochter durch das Versprechen von materiellen Belohnungen zum Sprechen zu bewegen.
Kurz vor Schulbeginn, im Juni 1993, wurde Annika psychologisch untersucht. Die auf einer ganzen Reihe von Testdurchführungen basierenden Ergebnisse sprechen unter anderem von einer allgemeinen Bedrohungsangst, von Angst vor Neuem, Unbekanntem, von Ambivalenzen gegenüber der Mutter und gegenüber Gleichaltrigen, von einer Rivalität zur jüngeren Schwester, einer engen Bindung an die Eltern und Großeltern, einer geringen Frustrationstoleranz, deutlichen Autonomiebestrebungen und einer Tendenz zur Durchsetzung der eigenen Bedürfnisse, Leistungsehrgeiz und Harmonisierungstendenzen.
Kurz nach dieser Untersuchung wurde auf Veranlassung der testenden Psychologin mit Annikas Therapie in der Forschungsstelle für Sprachtherapie und Rehabilitation an der Universität zu Köln begonnen. Die Therapie und die parallel verlaufende schulische Entwicklung werden im Abschnitt 3.1.2 geschildert. Zunächst soll eine Einschätzung der vorschulischen Biographie aus Sicht der oben dargelegten Überlegungen zum Belastungs-Bewältigungs-Verhalten vorgenommen werden:
Auffällig ist hier zunächst, daß Annika, so wie die Mutter es einmal ausdrückte, "schon mit Angst auf die Welt gekommen" ist. Diese Angstneigung kann zum einen als dispositionelle Vorbelastung angesehen werden (Risikofaktor), zum anderen widerspiegelt die Aussage der Mutter auch ihre eigenen Ängste, die - bei einer schon vorhandenen ängstlichen Grundhaltung - vermutlich dadurch noch durch Sorgen verstärkt waren, daß nach den sehr früh einsetzenden Wehen und der starken Medikation keine Komplikationen auftreten mögen.
Die Tatsache, daß Annika oft schrie und sich nicht beruhigen ließ, läßt auf einen ungünstigen Adaptationsstil schließen. Es ist anzunehmen, daß das Mädchen taktil und vestibulär stimulierende Reize nicht adäquat ausbalancieren konnte.
Ein besonders einschneidendes Erlebnis dürfte die Erfahrung der krankengymnastischen Behandlung im ersten Lebensjahr gewesen sein. Diese bedeutete nämlich jeweils eine kurzfristige, zudem mit physischen Schmerzen verbundene Trennung von der beschützenden Mutter. Diese Erfahrung hat vermutlich Annikas Angst vor Fremden verstärkt und könnte überdies Ambivalenzen gegenüber der Mutter grundgelegt haben, die schließlich in übersteigerte Bindungstendenzen einmündeten und eine angemessene Autonomieentwicklung beeinträchtigten.
Die gesamte familiäre Situation, also das Leben in relativer Abgeschiedenheit und die Gefühle des überwiegend "Auf-Sich-Allein-Gestellt-Seins" der Mutter sowie Annikas sich zunehmend herauskristallisierende Auffälligkeiten einer verzögerten Sprachentwicklung und eines extrafamilialen Mutismus dürften die Neigung der Mutter, die Tochter nunmehr besonders behüten zu müssen, verstärkt haben. Noch heute berichtet sie davon, wie schwer es ihr immer falle, mit ansehen zu müssen, daß Annika gegenüber Fremden nicht antwortet, wenn sie gefragt wird, obwohl das Mädchen, wie noch zu zeigen sein wird, große Fortschritte gemacht hat.
Um den Bezug zu den Überlegungen im zweiten Kapitel dieses Beitrags deutlich zu machen, soll nun noch danach gefragt werden, ob es bei Annika - neben den bereits herausgestellten Ängsten - Hinweise auf Hilflosigkeit und Disengagement gibt.
Hilflosigkeit läßt sich bei Annika m. E. an zwei markanten Gegebenheiten festmachen. Zunächst dürfte die Geburt der jüngeren Schwester zu einer Unkontrollierbarkeit des elterlichen Verstärkungsverhaltens beigetragen haben. Annika war es ja gewohnt, ihre Eltern ganz für sich zu haben. Sie hatte in ihren ersten drei Lebensjahren stets die besondere Behütung der Mutter erfahren und so eine besonders intensive Bindung zu dieser aufgebaut. Diese Zugewandtheit mußte sie nun nach Karinas Geburt teilen, so daß ihre Versuche, beim Stillen des Geschwisterchens zu stören, nur allzu verständlich sind. Die Erwartungen, die sie in bezug auf die Zuwendung durch ihre Mutter aufgebaut hatte, konnten nun nicht mehr regelmäßig sein, denn sie mußte nunmehr immer damit rechnen, zugunsten der jüngeren Schwester zurückgewiesen werden zu können. So wurde ihre Fähigkeit, die sozialen Interaktionen regulieren zu können, beeinträchtigt, und es entstand eine Form von Hilflosigkeit, die in einen kommunikativen Rückzug mündete, der sich jedoch angesichts der starken Mutterbindung ausschließlich außerhalb der Familie äußerte.
Die zweite markante Gegebenheit, die zum Aufbau von Hilflosigkeit beigetragen haben könnte, ist in den - zumeist fehlgeschlagenen - Versuchen zu sehen, Annika mit Belohnungsversprechen zu verbalen Äußerungen zu bewegen. So berichtete die Mutter beispielsweise in einem Beratungsgespräch, daß die Eltern dem Mädchen ein lange gewünschtes Etagenbett kaufen wollten, wenn es in der Schule sprechen würde. Auf Nachfragen stellte sich heraus, daß die Eltern in der Vorschulzeit oft schon Versuche unternommen hatten, Annika mit Belohnungen zu "locken". Jedoch fiel es insbesondere der Mutter schwer, konsequent zu bleiben. Oft habe sie Mitleid gehabt, habe nicht warten können, und Annika erhielt ihre Belohnungen schließlich auch dann, wenn sie nicht sprach. Dieses Verhalten ist eine geradezu klassische Erklärung für die Entstehung von Hilflosigkeit, denn wie hätte Annika stabile Erwartungen hinsichtlich der Handlungsregulation entwickeln können, wenn sie mal belohnt wurde, ein anderes mal aber nicht? Hinzu kommt hier, daß Mutter und Vater sich in ihrem Verstärkungsverhalten deutlich unterschieden; der Vater war erheblich konsequenter, und es gelang ihm tatsächlich, Annika in vereinzelten Situationen (zum Beispiel beim Bäcker) zum Sprechen zu bewegen.
Disengagement im oben beschriebenen Sinne ist in bezug auf Annika schließlich als nur allzu konsequente Folge aus der bis hier geschilderten Entwicklung anzusehen. Ängstlichkeit und Hilflosigkeit als zum einen mitgebrachte Disposition und zum anderen durch mannigfache Erfahrungen grundgelegte Persönlichkeitsmerkmale haben dazu beigetragen, daß Annika den kommunikativen Rückzug antrat, einen Rückzug, der von Zweifeln an der Fähigkeit, kommunikative Anforderungen angemessen regulieren zu können, bestimmt war.
Therapie
Die Schilderung der Biographie Annikas macht deutlich, daß eine alleinige Therapie mit dem Kind unzulänglich gewesen wäre. Es erschien mir von Anfang an wichtig, die Eltern, insbesondere die Mutter, in den Veränderungsprozeß mit einzubeziehen. Für Annika bestand das vordringliche Ziel darin, Ängste in kommunikativen Situationen abzubauen. Sie mußte zum einen lernen, sich gleichaltrigen Kindern zuzuwenden, zum anderen sollte sie zunehmend in die Lage versetzt werden, schulische Anforderungen, die parallel zum Therapiebeginn auf sie zukamen, verbal-kommunikativ zu bewältigen. Darüber hinaus mußte vor allem die Mutter lernen, Vertrauen in die Entwicklungsfähigkeit Annikas aufzubauen und ihr Mitleid und ihre Überbehütung allmählich zurückzunehmen. Für beide Eltern galt, daß sie bereit sein mußten, möglichst konsequent in ihrem Verstärkungsverhalten dem Kind gegenüber zu werden und mit Geduld auch kleine Fortschritte wahrzunehmen. Zudem war es nötig, Annikas Klassenlehrerin hinsichtlich ihrer Möglichkeiten, dem Kind in kleinen Schritten kommunikative Erfolge in der Schule vermitteln zu können, zu beraten. Ein solch aufwendiges Programm konnte nicht von mir allein geleistet werden. Den Studierenden, die an Annikas Rehabilitationsprozeß beteiligt waren, allen voran Claudia Krämer und später Martina Fischer und Dieter Schönhals, sei deshalb an dieser Stelle für ihr großes Engagement gedankt.
Schon kurz nach Beginn des 1. Schuljahres (im Herbst 1993) fand das Gespräch mit der Grundschullehrerin statt. Sie zeigte sich sehr aufgeschlossen und war von Anfang an bereit, die Begegnung mit Annika als Herausforderung anzunehmen. Ich versuchte, ihr die besondere Bedingung, die die Schulklassensituation für Annika darstellte, klarzumachen. Damit eine Kommunikation zwischen ihr und dem Mädchen in Gang kommen konnte, wurde sie dahingehend ermutigt, auch nonverbale Kommunikationsweisen zu nutzen und darauf zu achten, mit welchen Mitschülern Annika möglicherweise zu sprechen bereit sein könnte. Annika war vom Schulbeginn an sehr leistungsehrgeizig und lernte rasch Lesen. Sie akzeptierte das Beziehungsangebot ihrer Lehrerin und besprach für diese schon bald Cassetten. Konsequent versuchte die Lehrerin, Annika auch in der Schule zum Lesen zu bewegen. Sie schlug vor, daß Annika während der Lesezeiten mit ihrer Tischnachbarin vor die Tür gehen könnte, um dieser dort vorzulesen. Annika ließ sich darauf ein, flüsterte zunächst und las bald mit angemessener Lautstärke außerhalb des Klassenraumes. Der nächste Schritt bestand nun darin, den Kreis der Kinder, die mit vor die Tür gehen durften, allmählich zu erweitern. Annika fand Gefallen daran, sich nach und nach selbst ein weiteres Kind und schließlich auch die Lehrerin selbst aussuchen zu dürfen. Nachdem nahezu die gesamte Klasse vor die Tür ging, um Annika lesen zu hören, wurde der Prozeß umgedreht und sukzessive wieder in den Klassenraum verlagert. Der Prozeß erstreckte sich über mehr als ein Schuljahr. Parallel dazu lernte Annika, Fragen im Klassenraum flüsternd zu beantworten, und zwar nicht nur gegenüber ihrer Klassenlehrerin, sondern auch gegenüber einer Fachlehrerin für Mathematik. Gegenüber einer anderen Fachlehrerin ist sie jedoch bis heute nicht zu verbalen Äußerungen bereit. Ihre Fortschritte waren von Anfang an in allen Lernbereichen gut, so daß sie, nunmehr im dritten Schuljahr angekommen, dementsprechend gute Noten bekommt. Ihre sozial-kommunikativen Bezüge zu Schulkameraden haben sich stabilisiert; sie spricht und spielt mit ihnen auf dem Schulhof und verabredet sich für nachmittags. Dieses Gelingen auf schulischer Ebene ist sicherlich zu einem ganz großen Teil der Bereitschaft von Annikas Klassenlehrerin zu verdanken, trotz großer alltäglicher Belastungen, die eine Grundschulklasse mit annähernd 30 Kindern mit sich bringt, ungewöhnliche Wege zu beschreiten und nicht müde zu werden, Variationen zu erproben. Engagement zahlte sich hier aus!
Wie verlief nun zur gleichen Zeit der einmal wöchentlich für eine Stunde stattfindende Prozeß in der Forschungsstelle für Sprachtherapie und Rehabilitation?
Damit Annika Vertrauen zu mir und der beteiligten Studentin aufbauen konnte, wurden zunächst im Beisein der Mutter und der jüngeren Schwester sowie - wenn zeitlich möglich - auch des Vaters überschaubare Regelspiele, die sie sich selber aussuchen konnte, eingesetzt.
Ich zog mich allmählich aus diesen Situationen zurück, um mit den Eltern sprechen zu können. Währenddessen ersetzte die Studentin die Regelspiele nach und nach durch Konstruktions- und Rollenspiele. Annika wurde dabei zunehmend aktiver, d. h. sie gab durch nonverbales Verhalten Impulse für den Fortgang des Spiels. Zu Beginn des Jahres 1994 unterbrach ich die parallele Beratungstätigkeit, um der Mutter die Möglichkeit zu geben, sich an den Spielen zu beteiligen. Auch die jüngere Schwester Karina, die zeitweilig den Mutismus nachahmte, wurde einbezogen. Annika begann im März 1994 während der Spiele mit ihrer Mutter und ihrer Schwester zu flüstern, machte ab Mai Tiergeräusche nach und begann mit Stimme zu lachen; ab September 1994, also nach gut einem Therapiejahr, schrieb sie Mitteilungen für die Studentin auf und brachte für diese besprochene Cassetten mit; ab November flüsterte sie ihr auch ins Ohr und sang deutlich hörbar bei gemeinsamen Liedern mit. Ab Dezember begann sie im Spiel zu sprechen, und gleich zu Beginn des folgenden Jahres ließ sie sich auf das Drehen eines Videofilms ein, wobei sie auch mit dem für sie fremden Kameramann, dem hinzugezogenen Ehemann der Studentin, sprach. Bei der Vorführung dieses Filmes, der die zuvor erarbeitete Kindergeschichte "Oh, wie schön ist Panama" zeigt, sprach sie auch mit mir, obwohl ich mich zwischenzeitlich ganz aus dem Spielgeschehen zurückgezogen und Annika jeweils nur begrüßt und verabschiedet hatte.
Bei Ausflügen war das Mädchen nun auch bereit, sich beispielsweise ein Eis im Eiscafé zu bestellen.
Die berichteten Fortschritte basieren m. E. zum einen auf der extrem guten Beziehung, die sich zwischen Annika und ihrer studentischen Therapeutin entwickelte, zum anderen war deutlich zu beobachten, daß die Mutter erheblich geduldiger wurde und lernte, auch das partielle Schweigen ihrer Tochter zu ertragen und überdies nonverbale Wege der Verständigung zu akzeptieren. Es war uns gelungen, für Annika einen Raum zu schaffen, in dem sie nunmehr angstfrei kommunizieren konnte, einen Raum, in dem sie stabile Erwartungen hinsichlich ihrer verbalen Bewältigungskompetenzen aufgebaut hatte. Um diese Kompetenzen auf das Verhalten gegenüber fremden Personen zu übertragen, wurden in der zweiten Hälfte des Jahres 1995 zwei weitere Studierende in die Therapie mit einbezogen, wobei schon nach drei Wochen die ursprüngliche Therapeutin für eine Sitzung ausgeblendet wurde ("stimulus fading"). Keine der nun mehrfach variierten Situationen stellte in irgend einer Weise ein Problem für Annika dar: Sie sprach von Anfang an mit den fremden Studierenden, auch wenn ihre "eigentliche" Therapeutin nicht anwesend war.
Nach den Sommerferien 1995 hatte ich die Gespräche mit der Mutter, die zwischenzeitlich eher sporadisch stattfanden, wieder regelmäßig aufgenommen. In diesen Gesprächen bestätigte sich einerseits ihre oben beschriebene Veränderung in der Wahrnehmung gegenüber Annika, andererseits trat ein nach wie vor vorhandener Ängstlichkeitsfaktor zutage: Er richtete sich auf die schulische Zukunft des Mädchens, d. h., die Mutter sah wohl die großen positiven Veränderungen in der gegenwärtigen Schul-, Therapie- und Freizeitsituation, machte sich aber Sorgen darüber, daß Annika nach dem in eineinhalb Jahren anstehenden Wechsel in die weiterführende Schule die dann auf sie zukommenden Anforderungen nicht bewältigen könnte. Folglich bestand meine Beratungsaufgabe darin, durch Verständnis ihren Prozeß der Auseinandersetzung mit sich selbst zu unterstützen, um ihr Vertrauen in Annikas Entwicklungsfähigkeit weiterzubringen. Dies geschah zum einen durch an den Prinzipien der person-zentrierten Gesprächsführung orientiertes Zuhören, zum anderen durch die Planung kleiner Aufgaben, in denen sie trainieren konnte, in für Annika immer noch schwierigen Situationen (insbesondere relativ fremden Erwachsenen gegenüber, z. B. beim Zahnarzt oder bei der Heilprakterin) mit Ruhe und Gelassenheit zu reagieren und auch ein zu erwartendes Schweigen Annikas zu akzeptieren. So rief die Mutter beispielsweise die Heilprakterin vor einem fälligen Termin an und instruierte diese, Fragen an Annika zu stellen und nicht verwundert darüber zu sein, wenn sie als Mutter diese Fragen nun nicht mehr stellvertretend für ihre Tochter beantworten würde. Eine solche Vorplanung entlastete die Mutter von dem immer wieder verspürten Druck, zu meinen, für Annika handeln zu müssen. Eine andere, spätere Aufgabe bestand darin, daß Annika ihr Essen und ihr Getränk in einer Pizzeria, die die Familie mit einer Psychomotrik-Gruppe, an der Annika zwischenzeitlich teilgenommen und in der sie noch nie ein Wort gesprochen hatte, selbst bestellen mußte. Es ist hier sicherlich der Bereitschaft der Mutter, diesmal wirklich abwarten zu können, zu verdanken, daß dieser Versuch tatsächlich gelang.
Bei Redaktionsschluß für den vorliegenden Beitrag, im Frühjahr 1996, gestaltet sich die Therapie so, daß Annika und ihre Schwester nunmehr noch vierzehntägig mit jeweils einem der drei inzwischen einbezogenen Studierenden spielen. Zur selben Zeit führe ich Gespräche mit beiden Eltern, um deren zukunftsbezogene Ängste weiter abzubauen und um ihnen einen konsequenten Umgang mit den kommunikativen Anforderungen, die sie und andere an ihre Tochter stellen, zu verdeutlichen. Wege der Erprobung solchen Umgangs werden geplant und anschließend reflektiert. Mein Bestehen auf eine Einbeziehung des Vaters soll die Mutter entlasten und sein Verantwortungsgefühl in bezug auf das Gelingen des weiteren Therapiefortschritts stärken. Überdies ist es mir wichtig, das Verstärkungsverhalten in bezug auf Annikas Kommunikation im Sinne für das Kind nachvollziehbarer Kontingenzen konsequent zu vereinheitlichen. All das geschieht, um Hilflosigkeit auf seiten des Kindes wie auf seiten der Eltern abzubauen.
Die hier geschilderte Therapie beinhaltet deutlich Elemente der Verhaltensmodifikation, insbesondere Verfahren des stimulus fading (Ein- bzw. Ausblendung von verschiedenen Personen und Orten, vgl. Bahr 1996 a, b) und des Kontingenzmanagements (Regulierung der auf ein Verhalten folgenden Konsequenzen). Sie geht gleichwohl erheblich darüber hinaus, indem sie einen starken Akzent auf den Angstabbau über positive Beziehungsgestaltungen legt und der Bearbeitung des Bindungsverhältnisses zwischen Mutter und Kind große Bedeutung beimißt. So gesehen orientiert sie sich stringent an den Faktoren, die sich aufgrund der Aufarbeitung der individuellen Biographie als wesentlich bei der Entstehung und Aufrechterhaltung von Annikas elektivem Mutismus herausgestellt haben.
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Written by Dr. Reiner Bahr, Duesseldorf/Germany, Copyright: Verlag Modernes Lernen, Dortmund

Homepage: http://members.aol.com/Drbahr/mutism.htm
E-mail contact: Drbahr@aol.com

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